一、辦理?xiàng)l件
參加基本醫(yī)療保險的下列人員,可以申請辦理異地就醫(yī)備案:
(一)異地安置退休人員:指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
(二)異地長期居住人員:指在異地居住生活且符合參保地規(guī)定的人員。
(三)常駐異地工作人員:指用人單位派駐異地工作、學(xué)習(xí)或參保人員外出務(wù)工且符合參保地規(guī)定的人員。
以上(一)、(二)、(三)款人員統(tǒng)稱“駐外人員”。
(四)異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員:因疾病診斷或治療需要,受本地技術(shù)和設(shè)備條件限制,市區(qū)參保人員經(jīng)市內(nèi)定點(diǎn)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級統(tǒng)籌區(qū)參保人員經(jīng)縣級最高等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷不宜在本地治療、需要轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)以外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(五)兩類人員:參加我市基本醫(yī)療保險,在異地工作或者居住的外出農(nóng)民工與外出就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員。
二、辦理方式
(1)“徐州醫(yī)療保障”微信服務(wù)號
(2)“江蘇醫(yī)保云”APP
(3)國家異地就醫(yī)備案微信小程序(限跨省異地備案)
(4)現(xiàn)場辦理
辦理時間:正常工作日,上午9:00-12:00;下午13:30-17:30(春秋冬季)、14:00-17:30(夏季)
經(jīng)辦地址:徐州市醫(yī)療保險基金管理中心服務(wù)大廳-王陵路72號,云龍公園北門對面。
三、辦理流程
(一)網(wǎng)上辦理:
1、異地就醫(yī)備案:準(zhǔn)備相關(guān)材料-->選擇辦理方式-->按要求上傳材料-->等待審批-->完成
2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案:經(jīng)具有轉(zhuǎn)外資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診同意-->醫(yī)院上傳信息至交互平臺-->等待審批-->完成
3、異地費(fèi)用報銷:準(zhǔn)備相關(guān)材料-->關(guān)注“徐州醫(yī)療保險”微信公眾號-->“便民服務(wù)”-->“零報預(yù)審核”-->等待預(yù)審-->
通過-->材料寄送至醫(yī)保中心-->等待報銷到賬-->完成
4、農(nóng)民工和雙創(chuàng)人員(兩類人員)實(shí)行“承諾補(bǔ)充制”:先行承諾備案后-->3個月內(nèi)在就醫(yī)地取得相關(guān)材料(如居住證申請回執(zhí)等)-->提交補(bǔ)充-->完成。3個月內(nèi)未補(bǔ)交備案材料的,由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)注銷其異地就醫(yī)備案,已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院執(zhí)行,醫(yī)保多支付的費(fèi)用追回。
(二)現(xiàn)場辦理:
本人或代辦人攜帶相關(guān)材料至參保地各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。
四、相關(guān)待遇
(一)異地就醫(yī):
1、異地就醫(yī)駐外人員備案登記后,需在備案城市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
2、符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用,駐外人員待遇同市內(nèi)就醫(yī)。異地就醫(yī)人員原則上均要實(shí)行刷卡聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。在就醫(yī)地不具備聯(lián)網(wǎng)刷卡條件時,在備案城市的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以手工零星報銷??缡‘惖鼐歪t(yī)醫(yī)療費(fèi)用刷卡直接結(jié)算的,執(zhí)行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍;全部使用現(xiàn)金結(jié)算的,執(zhí)行參保地的目錄,到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工零星報銷。
3、異地就醫(yī)未辦理備案的住院醫(yī)療費(fèi)用,起付標(biāo)準(zhǔn)為每次1500元;報銷比例在市內(nèi)相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上,下降20個百分點(diǎn);門診費(fèi)用不予支付。經(jīng)審核,符合急診搶救標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用,按照市內(nèi)就醫(yī)享受待遇。
4、異地就醫(yī)直接結(jié)算的,屬于個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分,首先由醫(yī)保個人賬戶支付,不足部分由現(xiàn)金支付。鼓勵異地就醫(yī)人員刷卡結(jié)算,不再統(tǒng)一實(shí)行提取個人賬戶返還的辦法。
(二)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院:
1、異地轉(zhuǎn)診人員市外住院起付標(biāo)準(zhǔn)為每次1500元,基金支付比例在市內(nèi)相應(yīng)級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例的基礎(chǔ)上,下降5個百分點(diǎn);門診待遇同市內(nèi)。
2、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案到就醫(yī)地所在城市,不限定具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu),備案后在該城市區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均可就醫(yī)。
3、備案到同一就醫(yī)地持卡直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案有效期為12個月,未刷卡直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的備案有效期為當(dāng)次有效。當(dāng)次是指在備案地同一醫(yī)院連續(xù)發(fā)生的門急診檢查和住院的一個不可分割的完整醫(yī)療行為過程。
4、未開通門診直接結(jié)算但開通住院直接結(jié)算聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用,備案有效期為12個月。
5、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院補(bǔ)備案限異地在院期間申請。參保人員需經(jīng)診治過的參保地最高等級且具有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院權(quán)限的醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意,持未出院承諾書、入院通知單、病程記錄(或醫(yī)囑單、押金單)等材料,按備案規(guī)定向轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交辦理。符合條件的,備案日期可提至本次入院前一日,出院刷卡結(jié)算。墊付后回參保地申請手工零星報銷的,備案經(jīng)辦日期須早于出院日期。
6、備案有效期內(nèi)辦理入院手續(xù)的,無論本次出院日期是否超出備案有效期,均屬于有效備案。
7、備案有效期滿再次轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)的,需要重新辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)備案登記。
(三)異地就醫(yī)再轉(zhuǎn)院:
異地就醫(yī)人員因疾病診斷或治療需要,受當(dāng)?shù)刈罡叩燃壍亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限,需到其它地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的,由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供蓋有醫(yī)院公章的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。費(fèi)用報銷時攜帶相關(guān)報銷材料和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明即可辦理。異地再轉(zhuǎn)院有效期為當(dāng)次有效,之后仍需在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的,需重新辦理異地再轉(zhuǎn)院備案。
(四)異地急診搶救:
參保人員在徐州市外異地發(fā)生急診搶救,可在住院期間向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案,經(jīng)審核符合急診搶救標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)備案,并可向聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請直接刷卡結(jié)算;未在住院期間向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交備案的,出院后將報銷材料交由參保地統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核,符合急診搶救標(biāo)準(zhǔn)的予以報銷;異地急診搶救待遇標(biāo)準(zhǔn)同參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。不符合急診搶救的,在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的視為非正常轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,按相關(guān)待遇規(guī)定給予報銷。
(五)異地使用特藥:
參保人員異地就醫(yī)使用特藥必須辦理特藥證,且按照特藥使用要求,定期進(jìn)行用藥評估。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自費(fèi)現(xiàn)金購買特藥,符合特藥報銷政策的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照特藥待遇予以手工零星報銷。
對不符合特藥政策支付范圍且拒不返還已結(jié)算費(fèi)用的異地就醫(yī)人員,由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其刷卡結(jié)算并通過法律程序追回。
(六)大學(xué)生異地就醫(yī):
1、大學(xué)生假期期間回原籍或生病需要回原籍治療的,在原籍醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后,由學(xué)校出具相關(guān)證明,不需辦理異地就醫(yī)備案手續(xù),個人墊付后按照居民醫(yī)保規(guī)定予以報銷。如從原籍轉(zhuǎn)往外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的,需提供原籍醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。
大學(xué)生實(shí)習(xí)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,由學(xué)校提供實(shí)習(xí)證明,到醫(yī)保中心申報手工零星報銷。
2、大學(xué)生如因病需轉(zhuǎn)往外地治療的,按照市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)辦理。
3、大學(xué)生發(fā)生外傷費(fèi)用,需要出具外傷證明。
4、大學(xué)生參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的結(jié)算年度為一個自然年度。